martes, 29 de enero de 2008

La homeostasis del fosfato incluye diferentes órganos y sistemas entre los que se incluyen el tracto digestivo, los riñones, el hueso y las paratiroides. Mientras que alguno de estos mecanismos son bien conocidos -como el efecto fosfatúrico de la PTH-, se viene postulando la existencia de una o varias hormonas fosfatúricas denominadas fosfatoninas. En los últimos años, el avance en las técnicas de biología molecular ha permitido un mayor conocimiento de entidades como las formas hereditarias del raquitismo hipofosfatémico, o la osteomalacia oncogénica hipofosfatémica.
La hipofosfastemia discreta (1-2,5 mg/dl) puede observarse en el 10-15% de los pacientes hospitalizados. Si es intensa - por debajo de 1 mg/dl - (mucho más rara) puede dar lugar a una serie de manifestaciones clínicas, entre ellas insuficiencia respiratoria, acidosis metabólica, fallo cardíaco y alteraciones hematológicas y del sistema nervioso central; en algunos casos puede ser causa de muerte. Se describen tres mecanismos causales de hipofosfatemia: La redistribución del fosfato extracelular al interior celular; la reducción de la absorción intestinal y el aumento de la excreción urinaria del fosfato.

CAUSAS DE LA HIPOFOSFATEMIA
  1. Disminución del aporte o pérdida digestiva
    El 80% del fosfato de la dieta es absorbido, prácticamente sin regulación, en el intestino delgado. Por otra parte, la ingestión de fosfato excede las pérdidas intestinales, por lo que el desarrollo de hipofosfatemia severa por disminución de la absorción intestinal es rara:
    • Malnutricion grave y Nutrición parenteral con soluciones pobres en fosfato. La reducción de la ingestión es causa de hipofosfatemia excepcionalmente, puesto que la capacidad de reabsorción renal de fosfato es muy alta, cercana al 100%. Con frecuencia debe presentarse junto a ella diarrea crónica, malabsorción de vitamina D u otra causa agravante.
    • Consumo de antiácidos que contienen aluminio o, en menos medida, magnesio o calcio, que ligan el fósforo en el intestino, en caso de tratamientos prolongados que hoy ya son raros. También puede deberse a la toma de carbonato o acetato cálcico que se emplea para mitigar la hiperfosfatemia de la insuficiencia renal.
    • Vómitos de repetición
    • Esteatorrea y diarrea crónica, debido a menor absorción per se y a la pérdida renal por hiperparatiroidismo secundario debido al déficit concomitante de vitamina D.
    • Déficit o resistencia a la vitamina D (raquitismo y osteomalacia)

  2. Deplección de fósforo por pérdida renal
    El riñón es uno de los principales reguladores del balance de fosfato mediante reabsorción en el túbulo proximal (60-70% del filtrado) y distal (10-15%) acoplado al sodio. Los principales reguladores de la reabsorción son la hipofosfatemia (mediante al aumento del número y actividad de los transportadores) y la PTH (reduciendo la actividad de los transportadores). También la glucosa aumenta la fosfaturia aunque por un mecanismo desconocido. La hiperfosfaturia puede contribuir a la hipofosfatemia en diversas circunstancias:
    • El hiperparatiroidismo primario (con hipercalcemia) y el secundario (con normocalcemia o hipocalcemia) inducido por cualquier causa de déficit de vitamina D origina hipofosfatemia leve (más acusada en este último caso).
    • Defectos tubulares renales congénitos:
      • Síndrome de Fanconi: existe una alteración general de la función tubular proximal apareciendo osteomalacia (con calcitriol inapropiadamente normal), glucusuria, uricosuria, pérdida de aminoácidos y acidosis tubular renal tipo 2.
      • Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (o raquitismo vitamina D resistente), que asocia una mutación inactivadora del gen PHEX, gen de una endopeptidasa que podría degradar una teórica fosfatonina, causando así hiperfosfaturia. En el raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante hay una mutación del gen del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) que podría producir una fosfatonina alterada no inactibable
    • Defectos tubulares renales adquiridos: debidos a fármacos o neoplasias (osteomalacia oncogénica). La osteomalacia oncogénica hipofosfatémica se debe a tumores mesenquimales, con frecuencia hemangiopericitomas esclerosantes, que hiperexpresan la fosfatonina. Aparece hipofosfatemia y concentraciones inapropiadamente bajas o indetectables de calcitriol, hiperfosfaturia y alteraciones de la calcificación esquelética con PTH y calcio séricos normales. Los niveles bajos de calcitriol podrían deberse a la inhibición de la 1-alfahidroxilasa (que activa la vitamina D) por efecto de la fosfatonina
    • La diuresis osmótica (glucusuria), los diuréticos de acción en el túbulo proximal (acetazolamida) y la expansión aguda del volumen también pueden ser causa de fosfaturia
    • Hipercalciuria idiopática
    • Postrasplante renal
    • Diálisis
    • Fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda
    • Ureterosigmoidostomía
    • Hipopotasemia e hipomagnesemia
    • El déficit de vitamina D reduce la absorción intestinal del fosfato y aumenta las pérdidas renales vía aumento de PTH. La falta de vitamina D puede deberse a la ingesta insuficiente, falta de exposición solar o excesivo catabolismo hepático. La resistencia del órgano diana tiene los mismos efectos
    • Recientemente se ha sugerido que la existencia de mutaciones heterocigotas del gen NPT2a (que codifica el transportador renal sodio-fosfato), puede ser responsable de la hipofosfatemia y la hiperfosfaturia de un subgrupo de pacientes con pérdida de masa ósea y nefrolitiasis
  3. Redistribución del fósforo extracelular al compartimento intracelular
    Puesto que tanto el hígado como el músculo retiran fósforo del espacio extracelular para formar compuestos fosforilados, puede producirse hipofosfatemia por redistribución interna en diversas situaciones:
    • Por aumento de la secreción de insulina (glucolisis intracelular que origina hidratos de carbono fosforilados para los que se requiere fosfato), especialmente durante el proceso de realimentación, que es capaz de inducir modestas reducciones de fosfato en sangre. En situaciones de depleción previa de fosfato, puede aparecer hipofosfatemia severa. Tal puede ocurrir en:
      • Tratamiento de la cetoacidosis diabética y de la hiperglucemia no cetósica, en la fase de recuperación (la diuresis osmótica produce fosfaturia)
      • Realimentación de pacientes alcohólicos, malutridos o anoréxicos, sobre todo con soluciones glucosadas, y en la hiperalimentación.
    • Por estimulacion de la fosfofructocinasa intracelular que a su vez estimula la glucolisis
      • Alcalosis respiratoria aguda: por hiperventilación mecánica o espontánea, que es la causa más frecuente de hipofosfatemia en pacientes hospitalizados. Aunque con menos intensidad puede también reducirse la fosfatemia tras una crisis asmática.
      • Alcalosis metabólica (administracion de bicarbonato)
      • Administración de fármacos: intoxicacicón poor salicilatos, diuréticos tipo tiazidas, glucagón, gastrina, calcitonina, probenecid, hidantoínas y barbitúricos
      • Grandes quemados, en la fase de recuperación
      • Síndrome del hueso hambriento (tras paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario o, más raramente, cirugía del hipertiroidismo). Los pacientes con enfermedad ósea más severa presentan una mayor avidez del tejido óseo para depositar calcio y fosfato en el período postcirugía precoz, lo que origina hipofosfatemia e hipocalcemia.
      • Linfoma T linfoblástico y leucemia aguda mielomonocítica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas aparecen típicamente con niveles inferiores a 2 mg/dl y, de forma más intensa, por debajo de 1 mg/dl, estando también influidas por la cronicidad. La hipofosfatemia sintomática suele verse en casos de alcoholismo crónico, hiperalimentación parenteral (sin fosfato), toma crónica de antiácidos y, más raramente, en el tratamiento de la cetoacidosis diabética.
• El déficit de ATP puede causar alteraciones de la contractilidad miocárdica -insuficiencia cardiaca congestiva) y fatiga de la musculatura respiratoria-. Por similar mecanismo puede aparecer miopatía proximal, disfagia e íleo. Si la hipofosfatemia es muy severa puede aparecer rabdomiólisis, lo que suele verse en pacientes alcohólicos y en el síndrome de hiperalimentación, y puede enmascarar y evitar la aparición de más síntomas.
• Puede aparecer una encefalopatía metabólica básicamente debida a la isquemia tisular con irritabilidad y parestesias que puede progresar a la confusión, convulsiones, delirio y coma.
• En casos severos pueden aparecer manifestaciones hematológicas con tendencia a la hemólisis por hematíes rígidos o reducción de la actividad de los leucocitos.
• La hipofosfatemia produce aumento de la pérdida renal de calcio -facilitando el desarrollo de la litiasis renal- y magnesio. En el hueso se produce un aumento de la resorción ósea (lo que favorece la hipercalciuria) y, caso de mantenerse, origina raquitismo o osteomalacia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hipofosfatemia suele ser evidente. En casos dudosos y para el diagnóstico diferencial, puede resultar útil la determinación de la fosfaturia de 24 horas o la fracción de excreción de fosfato (FEP = [PU x CrP x 100] / [PP x CrU] (U: orina, P: plasma, Cr: creatinina). En condiciones normales la fosfaturia 24 h es de unos 800 mg. (varía ampliamente de 500 a 1.500 en función de la dieta) y la FEP del 5-20%. En la hipofosfatemia de origen extrarrenal cabe esperar una fosfaturia en 24 h inferior a 100 mg y una FEP claramente inferior al 5%, ya que el riñón retiene fosfato con afán compensador. Cuando la hipofosfatemia es de origen renal, la fosfaturia es superior a 100 mg/24 h y la FEP superior al 5%. La hipofosfatemia de origen extrarrenal puede deberse a captación celular o disminución de la absorción intestinal, esto último por diarrea crónica, déficit de vitamina D o tratamiento mantenido con antiácidos. La hipofosfatemia de origen renal (hiperfosfaturia) puede deberse a hiperparatiroidismo o a un defecto tubular renal por inhibición de la actividad del cotransportador sodio-fosfato.
• El hiperparatiroidismo puede ser primario y secundario. En el primario es típica la asociación de hipercalcemia, hiperfosfatemia e hiperfosfaturia. En el secundario, la hipocalcemia es la que pone en marcha la hipersecreción de PTH. También en el período precoz post-transplante renal puede aparecer hipofosfatemia por exceso de función paratiroidea como expresión de la hiperplasia paratiroidea desarrollada durante el período del fallo renal.
• Los defectos tubulares no son muy frecuentes. Pueden aparecer como fallo aislado del transporte de fosfato (raquitismo hipofosfatémico o en la osteomalacia oncogénica) o generalizado dentro del síndrome de Fanconi (con glucusuria sin hiperglucemia, aminoaciduria, hipouricemia y acidosis metabólica hiperclorémica) que puede, a su vez, deberse a cistinosis, síndrome de Wilson, mieloma múltiple, lupus o toxicidad por metales. Por su parte, mientras que las formas de raquitismo vitamina D resistente suelen tener inicio en la infancia, la osteomalacia oncogénica es típica de adultos con tumores mesenquimales; como ya se ha mencionado, ambas enfermedades se presentan junto a niveles bajos de calcitriol, exactamente lo opuesto a lo esperado (aumento del calcitriol por la hipofosfatemia). El tratamiento de la hipofosfatemia no suele ser necesario salvo en pacientes sintomáticos. Lo que debe asegurarse siempre es el tratamiento de la causa subyacente. Así, en la cetoacidosis, suele bastar la ingesta dietética para corregir la hipofosfatemia, no habiendo demostrado utilidad los suplementos de fosfato. En el déficit de vitamina D debe asegurarse una ingestión mínima de 400-800 UI/día, aunque los pacientes con aumento del catabolismo hepático por toma de fármacos inductores pueden requerir hasta 4.000 UI/día. En los pacientes sintomáticos y en los casos de pérdidas renales por tubulopatías pueden estar indicados los suplementos de fosfato. La administración intravenosa debe ser muy cuidadosa ante el riesgo de precipitación junto al calcio, lo que puede causar graves consecuencias como hipocalcemia, fallo renal o arritmias cardiacas. Si fuera necesario, no deben superarse los 2,5 mg/kg de peso en 6 horas, pasando a la vía oral en cuanto la concentración plasmática supere los 2-2,5 mg/dl. No obstante, debe preferirse la administración de 2,5 a 3,5 gramos al día (15 mg/kg/día) de fosfato oral repartidos en 2-3 dosis.
Por otra parte, el tratamiento con calcitriol y suplementos de fosfato puede corregir parcialmente los cambios esqueléticos y metabólicos en el raquitismo hipofosfatémico pero los tratamientos de muy larga duración y con dosis muy altas de fosfato (>100 mg/kg/día) pueden aumentar el riesgo de desarrollo del hiperparatiroidismo terciario.
La administración de dipiridamol (75 mg/6 horas) ha demostrado ser capaz de elevar la fosfatemia en el 80% de los pacientes con pérdidas urinarias incrementadas de fosfato. No obstante, su uso no debe recomendarse hasta disponer de más estudios al respecto.

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Weisinger JR, Bellorin-Font E. Magnesium and phosphorus. Lancet 1998;52:391.
Hipofosfatemia 409

2009

2 comentarios:

Alexandra dijo...

Mi hija de 12 años padece raquitismo hipofosfatémico. He creado blog para contar nuestra experiencia con esa enfermedad, síntomas, desarrollo de la niña y sobre las operaciones de piernas.
http://historia-de-raisa-centro-ilizarov.blogspot.com/p/raquitismo-hipofosfatemicositio-para.html
Saludos!

Alexandra dijo...

Mi hija de 12 años padece raquitismo hipofosfatémico. He creado blog para contar nuestra experiencia con esa enfermedad, síntomas, desarrollo de la niña y sobre las operaciones de piernas.
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